在神經(jīng)科學(xué)飛速發(fā)展的今天，慢性意識障礙依然是醫(yī)學(xué)邊界上的堅冰——冷峻、復(fù)雜、漫長，充滿未知。在這個高度交叉的專業(yè)領(lǐng)域里，唯有技術(shù)與人文并行，才能為沉睡中的生命找到回響的路徑。
近年來，隨著神經(jīng)調(diào)控、精準(zhǔn)康復(fù)和多學(xué)科協(xié)同等前沿理念的引入，意識障礙的治療正在悄然變革。在這一進(jìn)程中，一群女性專家以堅定而溫柔的姿態(tài)，站在科研與臨床的交匯處，以“她力量”書寫著生命重啟的可能。
本期特別策劃對話三位來自不同專業(yè)維度的女性專家：北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科意識障礙病區(qū)楊藝，首都醫(yī)科大學(xué)腦重大疾病研究院智慧康復(fù)中心張學(xué)敏，國家康復(fù)輔具中心附屬康復(fù)醫(yī)院陶燕平。她們從“創(chuàng)新”“堅守”“呵護(hù)”從不同的視角，不同的崗位出發(fā)，立體呈現(xiàn)了意識障礙治療體系的前沿進(jìn)展與深層邏輯，也為我們揭示了在醫(yī)學(xué)科技高度發(fā)展的今天，真正推動患者向“蘇醒”邁進(jìn)的，不僅是設(shè)備與方案，更是醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士合力托舉下的專業(yè)信念與人文溫度，是一份對女性力量的禮贊。
創(chuàng)新：“覺醒”之路的破局力量
（北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科意識障礙病區(qū)楊藝）
采訪人：楊藝主任，作為意識障礙治療領(lǐng)域中，為數(shù)不多的女性青年神經(jīng)外科醫(yī)生，在您看來，意識障礙治療工作中最大的“破局點”是什么？
楊藝：從傳統(tǒng)角度看，意識障礙似乎是“非外科”的，很多時候神經(jīng)外科的角色停留在初期減壓、后面修修補補。但大量慢性意識障礙患者在病情穩(wěn)定后，意識始終未能恢復(fù)，他們的腦結(jié)構(gòu)并非完全損傷——這意味著存在“網(wǎng)絡(luò)失聯(lián)但結(jié)構(gòu)保留”的巨大空間。“破局”首先來自促醒機制的新理解，意識并非簡單的皮層活動，而是一個高度整合的全腦網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)，核心在于中樞——外周環(huán)路的神經(jīng)震蕩是否處于動態(tài)同步中。這和趙繼宗院士提出的網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)外科理論是一致的。
很多昏迷患者之所以無法恢復(fù)，是因為丘腦喪失驅(qū)動功能，外周的感覺無法傳入，中樞的活動無法傳出，而傳統(tǒng)神經(jīng)調(diào)控單一的刺激難以突破這個障礙。我們需要從網(wǎng)絡(luò)層面“重啟”這個失聯(lián)的宏觀環(huán)路，利用腦深部電刺激、脊髓電刺激、經(jīng)顱磁刺激、外周電刺激等手段，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)性干預(yù)+功能性調(diào)節(jié)的聯(lián)合，采用具有針對性的“閉環(huán)”調(diào)控方式，更好提高患者的療效。
采訪人：您提到了“閉環(huán)神經(jīng)調(diào)控”，能否詳細(xì)解析一下這一“閉環(huán)”概念的邏輯與技術(shù)優(yōu)勢？
楊藝：閉環(huán)系統(tǒng)的核心，是從“單向輸出”轉(zhuǎn)向“雙向調(diào)節(jié)”，系統(tǒng)在干預(yù)后，能實時感知患者大腦的反應(yīng)并動態(tài)調(diào)整參數(shù)。這就像是“大腦-設(shè)備”之間建立了一個實時溝通的通路，也是腦機接口形式之一。我們在實踐中也應(yīng)用了可感知的腦深部刺激系統(tǒng)，來探索意識的標(biāo)記物以及閉環(huán)刺激調(diào)節(jié)意識的范式。這類閉環(huán)技術(shù)本質(zhì)上是一種“神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)工程”，通過不斷的數(shù)據(jù)反饋，幫大腦“找到出路”，也為未來意識治療提供了新的思路。
采訪人：脊髓電刺激作為傳統(tǒng)的疼痛干預(yù)手段，近幾年在意識障礙領(lǐng)域越來越火，它與大腦覺醒機制之間如何建立聯(lián)系，它的應(yīng)用是否是確切有效的？
楊藝：我們團(tuán)隊在何江弘主任帶領(lǐng)下，從2010年開始做脊髓電刺激治療意識障礙的嘗試，這是一個非常“非傳統(tǒng)”的想法，但實踐證明很有前景。我們10年回顧性文章也已經(jīng)證明了脊髓電刺激的有效性。而在近年的實踐中，我們注意到很多意識障礙患者合并嚴(yán)重痙攣，常常影響行為表達(dá)和評估準(zhǔn)確性。更深層的問題是：脊髓-腦干-丘腦皮層之間存在著雙向的調(diào)節(jié)通路，是意識和運動和另一種閉環(huán)。有一位創(chuàng)傷性意識障礙青年患者合并嚴(yán)重四肢痙攣，通過閉環(huán)反饋SCS治療，術(shù)后肌張力下降，意識也得到明顯改善，現(xiàn)在已經(jīng)可以自己吃飯。
采訪人：對于植入式與非植入式神經(jīng)調(diào)控，您提到的“階梯式干預(yù)鏈”概念，這套路徑在臨床中如何具體實施？
楊藝：我們目前實施的“階梯式干預(yù)鏈”其實是一個基于患者神經(jīng)功能狀態(tài)而動態(tài)調(diào)整的決策路徑，分為四級：
一級干預(yù)是非侵入式評估：應(yīng)用腦電（EEG）、ERP、fNIRS等工具，評估基礎(chǔ)神經(jīng)反應(yīng)與潛意識處理能力。若患者在P300、SSEP、MMN等方面仍有保留，進(jìn)入下一步。二級干預(yù)是非植入式刺激：采用經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、經(jīng)顱直流電（tDCS）、高頻音樂刺激等，對前額皮質(zhì)、背側(cè)前扣帶皮層（dACC）等覺醒相關(guān)區(qū)進(jìn)行刺激。三級干預(yù)是植入式腦部/脊髓刺激：對影像+電生理篩選后仍有希望者實施DBS（靶點如CL、CM-PF）或SCS（多階段調(diào)控），實施外周與中樞聯(lián)合的閉環(huán)干預(yù)。四級干預(yù)是閉環(huán)BCI輔助反饋訓(xùn)練：在植入干預(yù)后進(jìn)入BCI閉環(huán)反饋階段，利用腦電誘導(dǎo)、機器學(xué)習(xí)分類器進(jìn)行“腦-機-腦”動態(tài)交互，實現(xiàn)長期適應(yīng)性調(diào)節(jié)。
這個模型強調(diào)“量化評估-分層干預(yù)-實時反饋”的閉環(huán)邏輯，并非“一刀切”的手術(shù)路徑，也不是打著聯(lián)合治療的旗號，疊加各種新設(shè)備治療，分層的核心是通過閉環(huán)，針對性提高每一類患者的響應(yīng)率和轉(zhuǎn)歸可預(yù)測性。
采訪人：您是意識障礙領(lǐng)域中有實操經(jīng)驗和影響力的青年女專家，作為“她力量”的代表，您怎么看女性在這個極高競爭強度的創(chuàng)新領(lǐng)域中的角色與價值？
楊藝：首先，我很慶幸在這個時代，一個女性可以以科學(xué)、技術(shù)、膽識、判斷作為立足之本，而非性別。我也越來越感受到，神經(jīng)調(diào)控不僅僅是一門技術(shù)，更是一種“神經(jīng)語言”，它要求你具備對各種反饋的共情力、對復(fù)雜系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性理解、對失敗的容忍度和對突破的渴望。我相信，“她力量”不是情緒化的溫柔，而是那種在絕境中一毫米一毫米推進(jìn)邊界的韌性。在昏迷患者的世界里，女性的善良、包容、堅持和耐心，是病人恢復(fù)意識的港灣，也是巨大能量。
堅守：在微光中創(chuàng)造“重生”
（首都醫(yī)科大學(xué)腦重大疾病研究院智慧康復(fù)中心張學(xué)敏）
采訪人：張主任，您長期致力于慢性意識障礙的康復(fù)聯(lián)合干預(yù)研究。在手術(shù)與電刺激越來越“顯性”的今天，強調(diào)基礎(chǔ)治療與長期康復(fù)的重要性是不是還有意義？
張學(xué)敏：我們常說，“意識障礙不是一場手術(shù)的小戰(zhàn)役，而是一場時間的拉鋸�！彪姶碳ず湍X機接口固然有驚艷的療效展示，但能受益于這些“精準(zhǔn)靶向”干預(yù)的患者其實仍是少數(shù)。而更廣泛的患者群體，特別是那些缺乏明顯反應(yīng)性或電生理“靶點”的人，依賴的依然是康復(fù)訓(xùn)練構(gòu)建的底層恢復(fù)環(huán)境。
我所理解的“堅守”，并不是對技術(shù)革新的遲疑和不接受，而是對生物-心理-社會多維機制的敬畏。意識恢復(fù)從來不是線性的，它需要代謝穩(wěn)定、神經(jīng)遞質(zhì)重建、身體輸入回路激活、情緒狀態(tài)支持——每一個環(huán)節(jié)都很脆弱，但也可能成為“蝴蝶效應(yīng)”的起點。所以康復(fù)做好意識障礙促醒的基本面，才能讓各種各樣創(chuàng)新的技術(shù)產(chǎn)生神奇的效果。
采訪人：目前國內(nèi)對意識障礙藥物干預(yù)仍相對保守，也沒有一定的章法，您是否可以具體談?wù)勗谒幬?/span>治療中的實踐？
張學(xué)敏：確實，目前全球范圍內(nèi)意識障礙藥物治療的循證證據(jù)仍較為有限，但這不代表我們停滯不前。我們現(xiàn)在更傾向于以“神經(jīng)調(diào)質(zhì)再構(gòu)+網(wǎng)絡(luò)可塑性誘導(dǎo)”為雙軸，制定分層化的藥物干預(yù)策略。我們和楊藝主任團(tuán)隊一起，在神經(jīng)興奮劑（上行激活）通路、皮質(zhì)覺醒調(diào)和通路、情緒調(diào)節(jié)通路和電生理耦合輔助路徑等幾個方向，開展了一系列的臨床觀察，在提升皮層對刺激的“接收性”，加快突觸可塑性形成等方面都發(fā)現(xiàn)很令人振奮的結(jié)果。
比如我們最近一個病例，是一名42歲腦出血后的患者，事件誘發(fā)電位結(jié)果極為低平，腦電特征性信號也不好。但在聯(lián)合藥物治療2周后，P300逐步出現(xiàn)；之后開始遵囑動作，行為反應(yīng)穩(wěn)定后進(jìn)入語言康復(fù)階段。這類進(jìn)展很微小，但積少成多，就是功能轉(zhuǎn)歸的改變。
采訪人：意識障礙康復(fù)是一個漫長的過程，您團(tuán)隊在康復(fù)策略上有哪些特色路徑？
張學(xué)敏：康復(fù)同樣要遵循閉環(huán)的理念，我們強調(diào)三大要素：精準(zhǔn)、節(jié)律、反饋。精準(zhǔn)指的是評估基礎(chǔ)上的分型干預(yù)，判斷大腦局部皮層反應(yīng)性，結(jié)合核心項建立康復(fù)目標(biāo)。節(jié)律強調(diào)訓(xùn)練強度與生理節(jié)律匹配，我們構(gòu)建了一套“晝夜-交感-認(rèn)知”三維配適模型。反饋體系則是我們的亮點，聯(lián)合腦機接口技術(shù)，構(gòu)建了反饋系統(tǒng)，訓(xùn)練時實時記錄患者腦區(qū)血氧與腦電響應(yīng)，用以動態(tài)調(diào)整任務(wù)難度與模式。哪怕患者無法表達(dá)，也不能假設(shè)他沒有意識。我們要用科技工具去“讀懂他”，適應(yīng)他，幫助他。
采訪人：面對長期臥床、反復(fù)訓(xùn)練無效、家屬極度疲憊的現(xiàn)狀，您如何看待治療者的“心理耐力”問題？
張學(xué)敏：這是“堅守”的另一面——抗挫折。我們每一位醫(yī)生，面對的是“無聲的對話”“無反應(yīng)的治療”，每天看到的是一樣的表情、一樣的指標(biāo)、一樣的結(jié)果——這非常容易讓人陷入“技術(shù)懷疑”或“情感麻木”。
我們會從不同角度拆解“無效”的原因，是刺激不足？是藥物參數(shù)不匹配？是患者狀態(tài)誤判？這樣的科學(xué)推理，讓團(tuán)隊找到“再堅持一次”的理由。給患者以“角色感”，醫(yī)學(xué)不是冰冷的科學(xué)，它也需要深深的“人文回路”。我想這或許正是女性醫(yī)生在這一領(lǐng)域能特別堅守的原因之一。
采訪人：對于您而言，“她力量”意味著什么？
張學(xué)敏：我覺得“她力量”不是來自性別，而來自韌性、共情與守望的意志。面對意識障礙這樣一個對醫(yī)療付出巨大的領(lǐng)域，很多人會問：“值嗎？”但我們不需要用外界來定義“值”。我們做的是一種“深海打撈”，哪怕只能拉起一絲意識的火花，也是人類對生命極限的尊重。女性在這一過程中，恰恰體現(xiàn)了那種“持續(xù)給予”“無條件支持”的心理特質(zhì)，這是非常寶貴的力量。
呵護(hù)：以愛“喚醒”沉睡的生命
（國家康復(fù)輔具中心附屬康復(fù)醫(yī)院陶燕平）
采訪人：陶護(hù)士長，您帶領(lǐng)團(tuán)隊常年呵護(hù)在意識障礙患者的床旁護(hù)理第一線。從專業(yè)護(hù)士視角來看，護(hù)理在意識障礙治療體系中的定位是什么？
陶燕平：我常說，意識障礙治療是一場“慢療之戰(zhàn)”，醫(yī)生是策略制定者，護(hù)士則是執(zhí)行者、守望者、感知者。我們的職責(zé)不是簡單“照料”，而是把每一個醫(yī)學(xué)決策“落到實地”，用人文的方式鏈接患者的每一次微弱反饋。
意識障礙患者極易出現(xiàn)呼吸道感染、壓瘡、營養(yǎng)失衡等并發(fā)癥，護(hù)理團(tuán)隊必須在氣道管理、翻身排痰、管道維護(hù)、體位循環(huán)等方面實現(xiàn)精細(xì)化操作，否則即便上層治療再先進(jìn)，也容易因“地基不牢”而功虧一簣�；颊吆芏喾磻�(yīng)是“偶發(fā)性”的，比如一次皺眉、一絲指動、一次心率突升——這些在醫(yī)學(xué)圖像中無法捕捉，卻可能是意識恢復(fù)的前奏。而護(hù)士是與患者接觸時間最長、最細(xì)致觀察的人群，我們建立了“意識覺醒觀察表”，每日記錄每一次“可疑覺醒信號”，并反饋給治療團(tuán)隊�；颊唠m然不能回應(yīng)語言，但他們依然有“接收”功能。我們推行“擬人化照護(hù)”理念用溫暖語言和患者“說話”、在治療中給予方向性引導(dǎo)和情感觸達(dá)，讓患者保持“人”的完整性，而不是被動“軀殼”。
采訪人：很多人以為護(hù)理是“經(jīng)驗活”，但我們知道您在推動意識障礙護(hù)理“科學(xué)化”。能否談?wù)勀淖龇ǎ?/span>
陶燕平：護(hù)理當(dāng)然需要經(jīng)驗，但更需要標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)支撐。尤其是在意識障礙患者的照護(hù)中，如果只憑主觀印象或者零散觀察，很容易遺漏關(guān)鍵變化，延誤干預(yù)時機。我們團(tuán)隊一直在思考：能不能讓護(hù)理工作像醫(yī)生的治療一樣，有模型、有工具、有數(shù)據(jù)、有趨勢？于是，我們和楊藝主任團(tuán)隊一起構(gòu)建了“意識障礙護(hù)理評估三維模型”。這個模型從三個維度來評估患者的護(hù)理狀況：第一是基礎(chǔ)生命體征維度，比如呼吸模式、心率變異、皮膚溫度等，稍有波動就可能預(yù)示身體狀態(tài)的微妙變化；第二是行為反應(yīng)維度，包括是否對聲音、光線、痛覺有反應(yīng)，反應(yīng)的頻率、幅度、持續(xù)時間等；第三是環(huán)境適應(yīng)維度，這部分強調(diào)患者在不同護(hù)理操作下的耐受性、穩(wěn)定性，比如翻身、吸痰、坐起等過程中的表現(xiàn)是否協(xié)調(diào)、是否誘發(fā)異常反射或不良反應(yīng)。
基于這三個維度，我們開發(fā)了一套多維護(hù)理評分表，每位護(hù)士在交接班或重點護(hù)理時間節(jié)點進(jìn)行評分。可以清晰看到患者在一周、一個月甚至更長周期內(nèi)的功能波動軌跡。幫助我們精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)哪一類刺激或護(hù)理操作最容易誘發(fā)正向反應(yīng)，從而個性化調(diào)整照護(hù)方案，提前預(yù)判臨床變化，為醫(yī)生提供了寶貴的早期線索。
采訪人：護(hù)理團(tuán)隊如何在壓力與慢性疲勞中維持動力？特別是面對很多“無回應(yīng)”的患者時。
陶燕平：這是我每天都在思考的問題。我們在做一件沒有立竿見影成效、又高度耗能的事情，這就要求團(tuán)隊必須在精神層面有一種“信念錨”。
每個患者入院時，我們會為他寫一張“希望卡”貼在床頭——寫下家屬最想告訴他的一句話。每當(dāng)患者有進(jìn)步，我們就打一個“覺醒星”。這些“儀式”雖然簡單，卻給了我們一種“我們在推動生命的星辰轉(zhuǎn)動”的感覺，能維持情緒的正循環(huán)。我們護(hù)理團(tuán)隊不是“獨立模塊”，而是嵌入醫(yī)生-康復(fù)師-心理師組成的“閉環(huán)照護(hù)團(tuán)隊”。大家一起討論方案、復(fù)盤個案，護(hù)士不僅是執(zhí)行者，也成為治療的一部分。這種“角色價值感”，是最強大的動力來源。我們還經(jīng)常接觸家屬的情緒崩潰點——“為什么他還沒醒？”“我是不是該放棄？”這是醫(yī)學(xué)答案無法回應(yīng)的問題。護(hù)理團(tuán)隊要做的，不只是情緒安慰，而是把患者每一次微弱的進(jìn)步具體、量化地“轉(zhuǎn)譯”給家屬。
采訪人：最后，請談?wù)勀鷮Α八α俊钡睦斫狻?/span>
陶燕平：在重癥康復(fù)護(hù)理這個崗位上，“她力量”從來不只是性別的標(biāo)簽，而是一種深沉而有力的專業(yè)氣質(zhì)。面對意識障礙的患者，我們經(jīng)常要面對“沒有反饋”的照護(hù)過程——他們不說話、不睜眼、不回應(yīng)，但我們依舊要一遍遍呼喚他們的名字、刺激他們的關(guān)節(jié)、觀察他們細(xì)微的表情變化。這種工作，需要極大的心理韌性和情緒定力。我們要相信：即便看似沒有回應(yīng)，但每一次護(hù)理操作都在悄悄積蓄康復(fù)的力量。有時，患者的一個微微握拳、一次皺眉，甚至只是心率的短暫波動，都是意識覺醒的“信號彈”。我們護(hù)士的“細(xì)膩”，不是柔弱，而是一種經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練后的敏銳，一種對生命狀態(tài)極致關(guān)注后的本能。我們會在照護(hù)中默默與他們對話，把他們當(dāng)作有思想、有尊嚴(yán)的人來看待。正是這種共情，讓我們的護(hù)理超越了“技術(shù)”，變成了人與人之間最真實的連接。
結(jié)語
在意識障礙的治療道路上，沒有奇跡的捷徑，只有一次次微光的積累、一次次未知的挑戰(zhàn)、一場場跨學(xué)科的接力。楊藝主任以“創(chuàng)新”為燈，勇闖神經(jīng)調(diào)控與腦機接口的臨床邊疆；張學(xué)敏主任以“堅守”為橋，打通智慧康復(fù)的協(xié)同通道；陶燕平以“呵護(hù)”為根，在日復(fù)一日的守候中，讓技術(shù)有了溫度。
她們代表的，不只是三種專業(yè)角色，更是當(dāng)代醫(yī)學(xué)中日益顯現(xiàn)的“她力量”——這股力量，細(xì)膩而堅韌，理性而柔軟，既能洞察微毫、又能駕馭全局，既能破題創(chuàng)新、又能守護(hù)人心。如果說意識障礙之路是一次生命的重構(gòu)工程，那么“她們”正是連接技術(shù)與生命之間的關(guān)鍵支點。她們不只是守望者，更是推動者、改寫者、重塑者。在這一場喚醒生命尊嚴(yán)與希望的長期戰(zhàn)役中，“她力量”不是陪襯，而是主角。
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